L’anisocòria és una desigualtat del diàmetre de les dues pupil·les, superior a 0,3 mil·límetres: les dues pupil·les tenen una mida diferent. L’anisocòria es pot relacionar amb la midriasi unilateral, és a dir, amb l’augment de la mida d’una de les dues pupil·les o, al contrari, amb la miosi que fa que la pupil·la sigui més petita que l’altra.

Les causes de l’anisocòria són molt variables, des d’etiologies lleus fins a patologies potencialment molt greus, com ara danys neurològics. Diversos mètodes permeten fer un diagnòstic precís, que s’ha d’establir amb urgència per prevenir conseqüències potencialment greus, com les d’un ictus, de les quals l’anisocòria també és un símptoma.

Què és l’anisocòria

Una persona té anisocòria quan les seves dues pupil·les tenen una mida diferent: ja sigui a causa de la midriasi unilateral, per tant a l’augment de la mida d’una de les seves dues pupil·les, o bé a causa de la miosi unilateral, és a dir, del seu estrenyiment. L’anisocòria caracteritza una diferència de diàmetres pupil·lars superiors a 0,3 mil·límetres.

La pupil·la és l’obertura del centre de l’iris, per on entra la llum a la cavitat posterior del globus ocular. L’iris, la part acolorida del bulb de l’ull, està format per cèl·lules que li donen el seu color (anomenats melanòcits) i fibres musculars: la seva funció principal és regular la quantitat de llum que entra al bulb de l’ull. ull a través de la pupil·la.

De fet, la pupil·la (que significa "persona petita", perquè és on es veu a si mateix quan es mira una persona als ulls), que és per tant l'obertura central de l'iris, apareix negre perquè quan es mira a través de l'objectiu , és la part posterior de l’ull que apareix (coroide i retina), molt pigmentada.

Els reflexos regulen la cèl·lula pupil·lar, en funció de la intensitat de la llum: 

• quan la llum intensa estimula l’ull, són les fibres parasimpàtiques del sistema nerviós vegetatiu les que entren en joc. Així, les fibres parasimpàtiques del nervi oculomotor estimulen la contracció de les fibres circulars o anulars de l’iris (o músculs esfínter de la pupil·la) induint una contracció de la pupil·la, és a dir, la reducció del diàmetre pupil·lar.
• al contrari, si la llum és feble, aquesta vegada són les neurones simpàtiques del sistema nerviós vegetatiu les que s’activen. Estimulen les fibres radials o els músculs dilatadors de la pupil·la, induint la dilatació del diàmetre de la pupil·la.

Qualsevol anisocòria requereix una avaluació oftalmològica i, sovint, neurològica o neuroradiològica. Per tant, l’anisocòria es pot relacionar amb una miosi d’una de les dues pupil·les, causada per l’activació del sistema parasimpàtic que genera l’esfínter de l’iris o amb una midriasi d’una de les pupil·les, desencadenada per l’activació del sistema simpàtic. el múscul dilatador de l’iris.

Hi ha una anisocòria fisiològica, que afecta al voltant del 20% de la població.

Com es reconeix l’anisocòria?

L’anisocòria es reconeix visualment pel fet que les dues pupil·les no tenen la mateixa mida. La majoria dels oftalmòlegs veuen diversos pacients amb anisocòria durant un dia típic de consulta. La majoria d’aquestes persones no en saben, però n’hi ha que vénen específicament per fer-ne la valoració.

Les proves amb il·luminació permetran diagnosticar quina és la pupil·la patològica: per tant, una anisocòria augmentada amb llum forta indicarà que la pupil·la patològica és la més gran (mala contracció de la pupil·la patològica) i, al contrari, una anisocòria augmentada amb poca llum. indiquen que la pupil·la patològica és la més petita (mala relaxació de la pupil·la patològica).

Els factors de risc

Pel que fa als factors iatrogènics (vinculats als fàrmacs), el personal sanitari, com les infermeres que treballen als hospitals, pot estar en risc de desenvolupar anisocòria de tipus farmacològic, que resulta ser benigna, després de l'exposició a determinats fàrmacs. productes, com ara pegats d'escopolamina: poden provocar anisocòria que es reduirà per si sola en uns dies.

A més, entre els factors mecànics, hi ha, en nens, un risc d’anisocòria causat per un part difícil, sobretot quan s’utilitzen pinces.

Les etiologies de l’anisocòria són molt diverses: és un símptoma de patologies que poden anar des de causes benignes fins a emergències neurològiques o fins i tot vitals.

Anisocòria fisiològica

Aquest fenomen d’anisocòria fisiològica, present sense que hi hagi cap malaltia associada, afecta entre el 15 i el 30% de la població. Ha estat present des de fa molt de temps i la diferència de mida entre les dues pupil·les és inferior a 1 mil·límetre.

Només etiologies oculars

Les causes purament oculars d'anisocòria es diagnostiquen fàcilment durant l'examen ocular estàndard:

• contusió;
• uvéite;
• glaucoma agut.

Anisocòria mecànica

Hi ha causes mecàniques d’anisocòria, que després es poden relacionar amb antecedents de traumatismes (inclosa la cirurgia), amb inflamacions intraoculars que poden provocar adhesions entre l’iris i el cristal·lí, o fins i tot a anomalies congènites. .

Pupil·la tònica d’Adie

La pupil·la d’Adie o la síndrome d’Adie és una malaltia rara, que sol afectar només un ull: aquest ull té una pupil·la gran, fortament dilatada, poc reactiva o no reactiva en cas d’estimulació de la llum. Es veu amb més freqüència en dones joves, i el seu origen és més sovint desconegut. Bégnine, pot presentar símptomes visuals o no, com de vegades molèsties en llegir.

Pupil·les dilatades farmacològicament

Els alumnes dilatats a causa d’una substància farmacològica existeixen en dues situacions: exposició accidental a un agent que afecta la funció pupil-motora o exposició intencionada.

Alguns dels agents coneguts per dilatar la pupil·la són:

• pegats d’escopolamina;
• ipratopium inhalat (un medicament per a l'asma);
• vasoconstrictors nasals;
• glicopirrolat (un medicament que alenteix l'activitat de l'estómac i els intestins);
• i herbes, com l’herba de Jimson, la trompeta de l’àngel o la solanàcea.

Es veuen pupil·les estretes durant l’exposició amb:

• la pilocarpina;
• prostaglandines;
• opioides;
• clonidina (un medicament antihipertensiu);
• insecticides organofosfats.

El fracàs de la pilocarpina en contraure la pupil·la és un signe de dilatació iatrogènica de la pupil·la.

Síndrome de Horner

La síndrome de Claude-Bernard Horner és una malaltia que combina ptosi (caiguda de la parpella superior), miosi i una sensació d’enoftalmos (depressió anormal de l’ull a l’òrbita). El seu diagnòstic és essencial, ja que es pot associar a una lesió a la via simpàtica ocular i, aleshores, pot ser un signe, entre altres coses, de:

• tumors de pulmó o mediastínics;
• neuroblastoma (més freqüent en nens);
• disseccions de les artèries caròtides;
• dany a la tiroide;
• mals de cap trigemino-disautomàtics i ganglionopaties autoimmunes (vegeu més avall).

Paràlisi nerviosa

La paràlisi del nervi oculomotor també pot estar implicada en anisocòria.

Patologies neurovasculars 

• Ictus: és una causa que s’ha d’identificar molt ràpidament per poder reaccionar dins de les sis hores posteriors a l’ictus;
• Aneurisma (o protuberància) de l'artèria.

Síndrome de Pourfour du Petit

La síndrome de Pourfour du Petit, síndrome d’excitació del sistema simpàtic, presenta en particular la midriasi i la retracció de la parpella: és una síndrome poc freqüent a causa d’un tumor maligne.

Cefalea trigemino-disautòmica

Aquests mals de cap es caracteritzen per dolor al cap i la majoria de les vegades descàrrega de la mucosa nasal i vessament de llàgrimes. S’associen a miosi de la pupil·la en el 16 al 84% dels casos. Es poden caracteritzar per la imatge. Es recomana la consulta amb un neuròleg o neurooftalmòleg per orientar el tractament i confirmar el diagnòstic en determinats casos atípics.

Ganglionopatia autoimmune del sistema autònom

Aquesta rara malaltia presenta autoanticossos dirigits als ganglis del sistema nerviós autònom. Tots dos sistemes, simpàtics i parasimpàtics, es poden veure afectats; Pel que fa a les anomalies pupil·lars, són els ganglis parasimpàtics els més afectats. Així, el 40% dels pacients presenten anomalies pupil·lars, inclosa l’anisocòria. Aquesta patologia existeix a qualsevol edat i pot presentar símptomes com els de l’encefalitis. Es pot curar espontàniament, però pot romandre un dany neuronal, d’aquí la freqüent indicació de la immunoteràpia.

No hi ha risc real de complicació en si mateixa d’anisocòria, els riscos de complicació són els de les patologies associades. Si l’anisocòria de vegades té una causa benigna, també pot ser un símptoma de malalties que poden ser molt greus, sobretot quan són neurològiques. Es tracta, per tant, d’emergències que s’han de diagnosticar el més ràpidament possible mitjançant diferents proves:

• És possible que s’hagin d’utilitzar proves d’imatge com la ressonància magnètica del cervell molt ràpidament, sobretot si se sospita d’un ictus i, de vegades, una angiografia del cap i del coll (que mostra signes de vasos sanguinis).

Totes aquestes proves han de permetre orientar el diagnòstic el més ràpidament possible per evitar complicacions significatives, com les següents a un ictus, ja que si es té cura en un termini de sis hores, les conseqüències seran molt menys importants. A més, per evitar de vegades exàmens d'imatges innecessaris, les proves amb gotes per als ulls són efectives:

• per tant, l’anisocòria farmacològica, a causa d’un fàrmac, es pot distingir de la dilatació pupil·lar d’origen neurològic mitjançant la prova de les gotes oculars amb pilocarpina a l’1%: si la pupil·la dilatada no es redueix al cap de trenta minuts, és prova del bloqueig farmacològic de la múscul de l’iris.
• Les proves amb gotes oculars també poden guiar el diagnòstic de la síndrome de Horner: en cas de dubte, s’ha d’instil·lar una gota del 5 o 10% de gotes oculars de cocaïna a cada ull i s’ha d’observar els canvis en el diàmetre pupil·lar: la cocaïna provoca la midriasi de la pupil·la normal, tot i que té poc o cap efecte en la síndrome de Horner. Les gotes oculars apraclodines també són útils per confirmar la síndrome de Horner, ara és preferible a la prova de cocaïna. Finalment, la imatge ara permet visualitzar tota la via simpàtica per diagnosticar la síndrome de Horner: avui és una prova essencial.

L’avaluació de la midriasi o miosi unilateral pot ser un repte diagnòstic i es considera una emergència neurològica. A través de la història del pacient, la seva auscultació física i diverses investigacions, es poden establir els diagnòstics i dirigir-se cap al tractament adequat.

A l’era de la medicina moderna, en cas d’ictus, l’activador del plasminogen tisular és un tractament que ha permès grans avenços en el tractament. L'administració ha de ser precoç: entre 3 i 4,5 hores des de l'aparició dels símptomes. Cal destacar aquí la importància del diagnòstic: perquè l'administració d'aquest activador de plasminogen tisular tindrà, en pacients no elegibles, conseqüències que poden ser catastròfiques, com ara un major risc de sagnat.

De fet, els tractaments seran molt específics per a cada tipus de patologia que presentin un símptoma d’anisocòria. En tots els casos, s’ha de consultar un metge en cas d’anisocòria, després especialistes, com ara neuròlegs i neurooftalmòlegs o oftalmòlegs, que poden instaurar atencions específiques per a cada malaltia. Cal tenir present que aquest és un símptoma que s’ha de tractar amb urgència, ja que, tot i que pot caracteritzar malalties benignes, també es pot relacionar amb emergències que posin en perill la vida.