L’al·lèrgia a les proteïnes a la llet de vaca, o APLV, és l’al·lèrgia alimentària més freqüent en els nadons. Apareix amb més freqüència durant els primers mesos de vida. Com que aquests símptomes varien molt d’un nen a un altre, el seu diagnòstic a vegades pot ser difícil. Un cop fet el diagnòstic, APLV requereix una dieta d’eliminació, sota supervisió mèdica. Al·lèrgia amb un bon pronòstic, evoluciona naturalment cap al desenvolupament de la tolerància en la majoria dels nens.

La composició de la llet de vaca

L'al·lèrgia a les proteïnes de la llet de vaca, o APLV, fa referència a l'aparició de manifestacions clíniques després de la ingestió de llet de vaca o productes lactis, després d'una reacció immunològica anormal contra les proteïnes de la llet de vaca. La llet de vaca conté una trentena de proteïnes diferents, entre d'altres:

• lactalbúmina,
• β-lactoglobulina,
• albúmina sèrica bovina,
• immunoglobulines bovines,
• casos αs1, αs2, β et al.

Són possibles al·lergògens. Els PLV són un dels principals al·lergògens en els primers 2 anys de vida, cosa que té sentit ja que en el primer any, la llet és l’aliment principal del nadó. 

Les diferents patologies

En funció del mecanisme implicat, hi ha diferents patologies: 

Al·lèrgia a la llet de vaca dependent de IgE (mediada per IgE)

o la pròpia APLV. Les proteïnes de la llet de vaca indueixen una resposta inflamatòria amb la producció d’immunoglobulina E (IgE), anticossos produïts en resposta a un al·lergogen. 

Intolerància a la llet no dependent d’IgE

El cos reacciona amb diferents símptomes a l'exposició a antígens de llet de vaca, però no hi ha producció d'IgE. En els nadons, aquesta és la forma més comuna. 

L’APLV pot afectar el creixement i la mineralització òssia d’un nadó perquè els nutrients no s’absorbeixen bé.

Les manifestacions clíniques de l’APLV són molt variables segons el mecanisme subjacent, el nen i la seva edat. Afecten tant l’aparell digestiu, la pell, l’aparell respiratori. 

En cas d’APLV mediada per IgE

En APLV mediada per IgE, les reaccions solen ser immediates: síndrome oral i vòmits seguits de diarrea, reaccions generalitzades amb pruïja, urticària, angioedema i, en casos més greus, anafilaxi.

En cas d’IgE no mediada

En cas d’IgE no mediada, les manifestacions solen retardar-se: 

• èczema (dermatitis atòpica);
• diarrea o, per contra, restrenyiment;
• insuficiència persistent o fins i tot vòmits;
• sagnat rectal;
• còlics, dolor abdominal;
• inflor i gas;
• augment de pes insuficient;
• irritabilitat, trastorns del son;
• rinitis, tos crònica;
• infeccions de l'oïda freqüents;
• asma infantil.

Aquestes manifestacions són molt diferents d’un bebè a un altre. El mateix nen pot tenir reaccions immediates i retardades. Els símptomes també canvien amb l’edat: abans dels 1 anys d’edat, els símptomes cutanis i digestius són més freqüents. Després, l’APLV es manifesta més per signes cutanis-mucosos i respiratoris. Aquests són factors que de vegades dificulten el diagnòstic de l’APLV.

Davant dels signes digestius i / o cutanis del bebè, el metge realitzarà primer un examen clínic i un interrogatori sobre les diverses reaccions al·lèrgiques, la dieta del bebè, el seu comportament o fins i tot els antecedents familiars d’al·lèrgia. En particular, el metge pot utilitzar el CoMiSS® (puntuació de símptomes relacionats amb la llet de vaca), una puntuació basada en els principals símptomes relacionats amb APLV. 

Les diferents proves per diagnosticar un APLV

Avui en dia no hi ha proves biològiques que puguin establir o refutar amb certesa un diagnòstic d’APLV. Per tant, el diagnòstic es basa en diverses proves.

Per a APLV dependent d’IgE

• una prova de puny de pell de llet de vaca. Aquesta prova cutània consisteix a fer que una petita quantitat d’extracte d’al·lergogen purificat penetri a la pell amb una petita llanceta. De 10 a 20 minuts després, s’obté el resultat. Una prova positiva es manifesta per una pàpula (un petit gran). Aquesta prova es pot fer molt aviat en lactants i és completament indolora.
• una anàlisi de sang per a IgE específica.

Per a un APLV no dependent de IgE

• una prova de pegat o una prova de pegat. Les petites tasses que contenen l’al·lergen es col·loquen a la pell de l’esquena. S’eliminen 48 hores després i el resultat s’obté 24 hores després. Les reaccions positives van des d’un simple eritema simple fins a una combinació d’eritema, vesícules i bombolles. 

El diagnòstic amb certesa es realitza mitjançant una prova de desallotjament (les proteïnes de la llet de vaca s’eliminen de la dieta) i mitjançant un desafiament oral a les proteïnes de la llet de vaca, independentment de la forma immunològica.

El tractament de l’APLV es basa en l’eliminació estricta de l’al·lergen. Segons les recomanacions del Comitè de Nutrició de la Societat Francesa de Pediatria (CNSFP) i de la Societat Europea de Gastroenterologia Pediàtrica, Hepatologia i Nutrició (ESPGHAN), es prescriuran llets específiques al nadó. 

L'ús d'un extens hidrolitzat de proteïnes (EO)

En primera intenció, s’oferirà al nadó un extens hidrolitzat de proteïnes (EO) o un alt hidrolitzat de proteïnes (HPP). Aquestes llets preparades a partir de caseïna o sèrum de llet són, en la majoria dels casos, ben tolerades pels lactants APLV. Si els símptomes persisteixen després d’haver provat els diferents tipus d’hidrolitzats o en cas de símptomes al·lèrgics greus, es prescriurà una fórmula infantil basada en aminoàcids sintètics (FAA). 

Preparats de proteïnes de llet de soja

Les preparacions de proteïna de llet de soja (PPS) són generalment ben tolerades, més barates i tenen un sabor millor que els hidrolitzats, però el seu contingut en isoflavona és qüestionable. Aquests fitoquímics presents a la soja són fitoestrògens: a causa de les seves similituds moleculars, poden imitar els estrògens i, per tant, actuen com a disruptors endocrins. Es prescriuen com a tercera línia, preferiblement al cap de 6 mesos, assegurant-se de triar una llet amb un contingut reduït d’isoflavona.

Llet hipoalergènica (HA)

La llet hipoalergènica (HA) no està indicada en el cas de l’APLV. Aquesta llet, elaborada a partir de llet de vaca, que ha estat modificada per fer-la menys al·lergògena, està destinada a la prevenció de nadons amb al·lèrgies (sobretot antecedents familiars), amb consell mèdic, durant els primers sis mesos del nadó. 

L’ús de sucs de verdures

Es desaconsella l’ús de sucs de verdures (soja, arròs, ametlla i altres), ja que no s’adapten a les necessitats nutricionals dels lactants. Pel que fa a la llet d'altres animals (euga, cabra), tampoc no proporcionen tots els nutrients necessaris per al nadó i poden provocar altres reaccions al·lèrgiques, pel risc d'al·lèrgies creuades.

La dieta d’eliminació ha de durar almenys 6 mesos o fins als 9 o fins i tot 12 o 18 mesos, en funció de la gravetat dels símptomes. La reintroducció gradual es realitzarà després d’una prova de desafiament oral (OPT) amb llet de vaca realitzada a l’hospital. 

L’APLV té un bon pronòstic gràcies a la maduració progressiva del sistema immunitari intestinal del nen i a l’adquisició de tolerància a les proteïnes de la llet. En la majoria dels casos, el curs natural és cap al desenvolupament de la tolerància en nens d'entre 1 i 3 anys: aproximadament el 50% a l'edat d'1 any,> 75% a l'edat de 3 anys i> 90% a edat de 6 anys.

En els nadons lactats, la incidència d'APLV és molt baixa (0,5%). El maneig de l'APLV en un nadó alletat consisteix a eliminar tots els lactis de la dieta de la mare: llet, iogurt, formatge, mantega, crema agra, etc. Al mateix temps, la mare ha de prendre suplements de vitamina D i calci. Si els símptomes milloren o desapareixen, la mare lactant pot intentar la reintroducció gradual de proteïnes de llet de vaca a la seva dieta, sense superar la dosi màxima tolerada pel nen.