L'estimulació ovàrica és un tractament hormonal dirigit, com el seu nom indica, a estimular els ovaris per tal d'obtenir una ovulació de qualitat. Això cobreix, en realitat, diferents protocols els mecanismes dels quals difereixen segons les indicacions, però l'objectiu dels quals és el mateix: aconseguir un embaràs. L'estimulació ovàrica es pot prescriure sola o formar part d'un protocol ART, especialment en el context de la fecundació in vitro (FIV).

Esquemàticament, hi ha dos casos:

Tractament simple d'inducció de l'ovulació, prescrit en cas de trastorns de l'ovulació (disovulació o anovulació) per exemple per sobrepès o obesitat, síndrome d'ovari poliquístic (SOP) d'origen desconegut.

Estimulació ovàrica com a part d'un protocol ART :

• inseminació intrauterina (IUU): l'estimulació de l'ovulació (lleugera en aquest cas) permet programar el moment de l'ovulació i així dipositar els espermatozoides (prèviament recollits i preparats) en el moment adequat. coll uterí. L'estimulació també permet obtenir el creixement de dos fol·licles i augmentar així les possibilitats d'èxit de la inseminació artificial.
• FIV o FIV amb injecció intracitoplasmàtica d'espermatozoides (ICSI): l'objectiu de l'estimulació és després madurar un nombre més gran d'oòcits madurs per poder agafar diversos fol·licles durant la punció fol·licular, i així augmentar les possibilitats d'obtenir una bona qualitat. embrions per FIV.

Hi ha diferents protocols de durada variable, utilitzant diferents molècules segons les indicacions. Per ser efectiu i evitar efectes secundaris, el tractament d'estimulació ovàrica és realment personalitzat.

L'anomenada inducció de l'ovulació "simple".

El seu objectiu és afavorir el creixement fol·licular per tal d'obtenir la producció d'un o dos oòcits madurs. S'utilitzen diferents tractaments segons la pacient, la seva edat, la indicació però també les pràctiques dels professionals:

• antiestrògens: administrat per via oral, el citrat de clomifè actua bloquejant els receptors d'estrògens a l'hipotàlem, la qual cosa comporta un augment de la secreció de GnRH que al seu torn augmenta el nivell de FSH i després de LH. És el tractament de primera línia en casos d'esterilitat d'origen ovulatori, excepte la d'origen elevat (hipotàlem). Hi ha diferents protocols però el tractament clàssic es basa en 5 dies de presa a partir del 3r o 5è dia del cicle (1);
• gonadotropines : FSH, LH, FSH + LH o gonadotropines urinàries (HMG). Administrada diàriament durant la fase fol·licular per via subcutània, la FSH pretén estimular el creixement dels oòcits. La particularitat d'aquest tractament: només s'estimula la cohort de fol·licles preparats per l'ovari. Per tant, aquest tractament està reservat a dones amb una cohort de fol·licles prou gran. Aleshores donarà un impuls per portar els fol·licles a la maduració que solen evolucionar massa ràpidament cap a la degeneració. També és aquest tipus de tractament el que s'utilitza abans de la FIV. Actualment hi ha 3 tipus de FSH: FSH urinària purificada, FSH recombinant (produïda per enginyeria genètica) i FSU amb activitat prolongada (utilitzada només aigües amunt de la FIV). De vegades s'utilitzen gonadotropines urinàries (HMG) en lloc de la FSH recombinant. La LH s'utilitza generalment en combinació amb FSH, principalment en pacients amb deficiència de LH.
• la bomba GnRH està reservat a dones amb anovulació d'origen elevat (hipotàlem). Un aparell pesat i car, es basa en l'administració d'acetat de gonadorelina que imita l'acció de la GnRH per tal d'estimular la secreció de FSH i LH.
• metformina s'acostuma a utilitzar en el tractament de la diabetis, però de vegades s'utilitza com a inductor de l'ovulació en dones amb SOP o sobrepès/obesitat, per prevenir la hiperestimulació ovàrica (2).

Per avaluar l'eficàcia del tractament, limitar el risc d'hiperestimulació i embaràs múltiple, s'estableix un seguiment de l'ovulació amb ultrasons (per avaluar el nombre i la mida dels fol·licles en creixement) i assajos hormonals (LH, estradiol, progesterona) mitjançant anàlisi de sang durant tota la durada. del protocol.

Les relacions sexuals estan programades durant l'ovulació.

Estimulació ovàrica en el context de la ART

Quan l'estimulació ovàrica es realitza com a part d'un protocol de FIV o d'AMP d'inseminació artificial, el tractament es realitza en 3 fases:

• la fase de bloqueig : els ovaris es “posen en repòs” gràcies als agonistes de la GnRH o antagonistes de la GnRH, que bloquegen la glàndula pituïtària;
• la fase d'estimulació ovàrica : La teràpia amb gonadotropina s'administra per estimular el creixement fol·licular. El seguiment de l'ovulació permet controlar la resposta correcta al tractament i el creixement del fol·licle;
• inici de l'ovulació : quan l'ecografia mostra fol·licles madurs (entre 14 i 20 mm de diàmetre de mitjana), l'ovulació es desencadena amb:
  • injecció d'HCG (gonadotropina coriònica) urinària (intramuscular) o recombinant (subcutània);
  • una injecció de LH recombinant. Més car, està reservat per a dones amb risc d'hiperestimulació.

36 hores després de l'activació hormonal, té lloc l'ovulació. Aleshores es produeix la punció fol·licular.

Tractament de suport de la fase lútea

Per millorar la qualitat de l'endometri i afavorir la implantació de l'embrió, es pot oferir un tractament durant la fase lútea (segona part del cicle, després de l'ovulació), a base de progesterona o derivats: dihidrogesterona (per via oral) o progesterona micronitzada (oral o vaginal).

La principal complicació dels tractaments d'estimulació ovàrica és síndrome d'hiperestimulació ovàrica (SHHO). El cos respon massa fortament al tractament hormonal, donant lloc a diversos signes clínics i biològics de severitat variable: molèsties, dolor, nàusees, abdomen distensió, augment del volum ovàric, dispnea, anomalies biològiques més o menys greus (augment de l'hematocrit, augment de la creatinina, enzims hepàtics, etc.), ràpid augment de pes i, en els casos més greus, síndrome de distrés respiratori agut i insuficiència renal aguda (3).

La trombosi venosa o arterial de vegades es produeix com una complicació del SHO greu. Es coneixen els factors de risc:

• síndrome d’ovari poliquístic
• un baix índex de massa corporal
• una edat inferior a 30 anys
• un gran nombre de fol·licles
• una alta concentració d'estradiol, especialment quan s'utilitza un agonista
• l'inici de l'embaràs (4).

Un protocol d'estimulació ovàrica personalitzada ajuda a reduir el risc de SHO greu. En alguns casos, es pot prescriure teràpia anticoagulant preventiva.

El tractament amb citrat de clomifè pot provocar l'aparició de trastorns oculars que requeriran la interrupció del tractament (2% dels casos). També augmenta el risc d'embaràs múltiple en un 8% en pacients anovulatoris i entre un 2,6 i un 7,4% en pacients tractats per infertilitat idiopàtica (5).

En dos estudis epidemiològics es va observar un augment del risc de tumors cancerosos en pacients tractades amb inductors de l'ovulació, inclòs el citrat de clomifè, però la majoria dels estudis següents no van confirmar una relació de causa i efecte (6).

L'estudi OMEGA, que va incloure més de 25 pacients sotmeses a estimulació ovàrica com a part d'un protocol de FIV, va concloure, després de més de 000 anys de seguiment, que no hi havia risc de càncer de mama en cas d'estimulació ovàrica. (20).